Hur vi hanterar mänskliga fel!
Enligt min erfarenhet är det många verksamheter som saknar möjligheten att undersöka orsaken som ledde fram till det mänskliga felet. Resultatet blir en åtgärd som riskerar att felet återkommer eller att individen/individerna i fråga får bära ansvaret för något som kanske har sin förklaring inom andra kategorier.
Faktum är att merparten av de analyser jag själv varit med om kring mänskliga fel har sin riktiga orsak i uppbyggnaden av processen. Det kan vara arbetsplatsens layout, framtagen metodik eller att vi inte skapat rätt förutsättningar för de som arbetar i processen.
Innehållsförteckning
Vems fel är det?
Om det helt saknas en standard är risken stor att arbetet kommer att utföras på olika sätt. Uppstår det fel i en process som saknar standard bör vi rikta fokus mot stödfunktionerna och värdeflödets ledarskap.
Det är stödfunktionerna (exempelvis Underhåll, Teknik och Kvalitet) som har till uppgift att skapa förutsättningar för värdeflödet. Det är ledaren för flödet som ska begära att förutsättningarna finns och säkerställa att personerna i flödet har fått rätt förutsättningar innan de påbörjar sitt arbete.
Om standard finns kan det vara så att personen i fråga inte följt standarden men orsaken till detta kan vara flera. Standarden kanske inte är tillräckligt tydlig eller så är den bristfälligt uppbyggd. Kanske är miljön runt arbetsplatsen fel och skapar risker som framtagen standard inte tagit hänsyn till.
Det kan även vara så att personen i fråga är flyttad från en avdelning till en annan utan att ha fått förutsättningar att sätta sig in i aktuell standard.
Som du ser är det omöjligt att direkt avgöra vems felet är och för att vara helt tydliga är det inte det vi söker efter. Vi söker orsaken till att det mänskliga felet uppstod för att kunna avhjälpa orsaken framåt. Det blir alltmer tydligt att vi behöver en strukturerad modell (verktyg) för att få arbetet effektivt och korrekt.
Standardiserade arbetssätt
Det kan låta lite tråkigt att vi ska standardisera hur saker utförs och att alla i processen måste göra precis som standarden säger men det finns en anledning. Syftet med en standardisering är att vi skapar det bästa tänkbara arbetssättet utifrån den data och erfarenhet vi har just nu.
Denna standard kan och bör sedan utmanas löpande med nya förslag. Genom att hela tiden förhålla sig till aktuell standard samtidigt som man utvärderar tänkbara förslag mot aktuell metod, kan processen optimeras på ett säkert sätt.
- Om alla följer uppsatt metodik vet vi att det kommer att fungera.
- Om vi avviker från standarden uppstår det risker som vi kanske inte hunnit värdera eller helt enkelt känner till och då kan exempelvis mänskliga fel uppstå.
Exempel
Ställ in maskinen med skärhastighet X, verktyg A och rikta spolningen mot arbetsstycket. Efter första tempot (bearbetningen) ska produkten tvättas med medel 123 och sedan placeras i pall enligt framtagen instruktion.
Om vi frångår standarden ovan och exempelvis ändrar skärhastigheten i maskinen uppstår en risk. Samma sak gäller om vi struntar i att använda medel 123 i samband med tvättning eller om vi placerar produkterna i pallen utan att följa framtagen instruktion.
HERCA
HERCA står för ”Human Error Root Cause Analysis”, vilket vi översätter till Rotorsaksanalys vid mänskliga fel. Det är en metodik som ger oss möjligheten att bättre förstå orsaker bakom mänskliga fel och därmed öka möjligheterna att föra in en lösning som tar bort risken att det mänskliga fel uppstår igen.
Vanligt förekommande svar i kundreklamationer kopplade till just mänskliga fel är:
- ”Vi har utbildat personalen”
- ”Vi har gått igenom rutinerna med berörd personal”
Eller ännu värre:
- ”Berörd person arbetar inte längre kvar i verksamheten”.
Samtliga dessa svar indikerar att vi brister i rotorsaksanalysen och att medarbetarna i flödet får bära ansvaret i alla lägen. Ibland kan detta så klart vara sant men min erfarenhet visar att det oftare handlar om svagheter i processens uppbyggnad.
Så fungerar HERCA verktyget
I Analysverkstans process för avvikelsehantering och problemlösning kommer HERCA in som ett kompletterande verktyg först när rotorsaken verifierats till kategorin ”Människa” (oftast via verktyget Ishikawa analys). Det är först då som metodiken blir användbar.
(I det här inlägget kommer vi inte ge några ingående förklaringar på Analysverkstans process för avvikelsehantering och problemlösning, utan fokuserar enbart på HERCA verktyget.)
HERCA är ett ledarskapsverktyg som genomförs av närmaste chef och berörd medarbetare. Det finns även möjlighet att genomföra en ”Grupp-HERCA” men i detta inlägg fokuserar vi på ”Individuell-HERCA”.
Att verktyget klassas som ett ledarskapsverktyg har att göra med att analysen innehåller frågor kopplade till kategorin ”Attityd och Beteende”.
Om verktyget förs in på korrekt sätt får verksamheten en effektiv modell för att hantera mänskliga fel. Min erfarenhet är att personalen i de operativa delarna ser positivt på verktyget eftersom man i de flesta fall hittar orsaken till problemet i uppbyggnaden av processen. Det är inte ovanligt att det framkommer information om att personalen vid flertalet tillfällen redan påpekat bristerna men att aktiviteter inte utförts.
Införandet är dock av stor vikt och kräver planering för att lyckas. Om vi inte för in verktyget med stor tydlighet så kommer det inte att fungera och att återfå förtroendet för verktyget då är mycket svårt.
Hur genomför man en HERCA analys
Analysen bygger på 4st sektioner. I den första sektionen säkerställer vi att individen i fråga har fått förutsättningarna som krävs.
- Alla frågorna i den första sektionen är en direkt kontroll av stödfunktionernas och ledarens arbete. Har vi inte försett individen med rätt förutsättningar blir den direkta åtgärden att täppa till dessa brister.
- Den andra sektionen bygger på frågor kopplade till 4st kategorier:
- Tekniska och/eller process-problem
- Miljöförhållande
- Ouppmärksamhet / Förbiseende
- Attityd och beteende
Totalt sätt finns det 20st frågor inom dessa kategorier och det är bland dessa frågor som vi kommer att hitta tänkbara orsaker. Analysen bygger på dialog mellan chef och berörd individ. Utfallet från dialogen verifieras löpande med fakta från processen.
- Sektion 3 visar förslag på tänkbara aktiviteter för att hantera de brister man fastställt. Det kan exempelvis handla om instruktioner, visuella stöd eller förändringar av arbetsplats-layout.
- Den sista sektionen visar vilka aktiviteter som ska föras in, av vem samt när. Resultatet från denna analys lämnas sedan tillbaka till arbetsgruppen (reklamationsgruppen) som kan fortsätta med implementeringen samt verifieringen.
Summerat är detta ett kompakt och enkelt verktyg som skapar bättre möjligheter att hitta orsaken bakom det mänskliga felet. Att lära sig metodiken går snabbt och det enda man behöver tänka på är hur själva verktyget introduceras i verksamheten.
HERCA ska användas som ett komplement till andra metoder i avvikelsehanteringen. Ska man använda kategorin ”Attityd och Beteende” (vilket jag rekommenderar) så ska verktyget användas som ett ledarskapsverktyg.
Utbildning och mallpaket
Det finns två sätt att skaffa sig tillgång till verktyget. Det första alternativet är en digital utbildning där vi steg för steg går igenom hur metoden ska användas. I denna digitala kurs ingår även mallen, vilket gör att ni kan börja använda metoden direkt efter genomförd kurs.
Länk till produktsidan hittar du här
Det andra alternativet är en lärarledd utbildning. Utbildningen tar 4 timmar att genomföras där vi bygger upp kunskaper i hur verktyget ska användas och i vilket steg i problemlösningen som analysen ger värde.
Vi har ingen produktsida för den lärarledda utbildningen men den kan genomföras på plats i er verksamhet eller i Analysverkstans kurslokal. Den lärarledda utbildningen genomförs för upp till 12 deltagare.
Vid intresse får du gärna kontakta mig så berättar jag mer.